JKDA 2022; 5(1): 8-10
Published online May 25, 2022
https://doi.org/10.56774/jkda22001
© Korean Society of Dialysis Access
김지은, 권영주
고려대학교 구로병원 내과
Correspondence to : 권영주
우 08308, 서울특별시 구로구 구로동로 148, 고려대학교 구로병원 내과
Tel: 02-2626-1070, Fax: 02-2626-1077, E-mail: yjkwon@korea.ac.kr
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Arteriovenous graft (AVG) infection is a life-threatening complication in hemodialysis patients. We report a case of successful treatment of AVG infection by long-term antibiotics without total excision of graft. 44-year-old hemodialysis patients with severe thrombotic vessels in whole body had been diagnosed by AVG infection. Regarding limited vascular options for dialysis, we decided to treat the patient conservatively. Following intravenous antibiotics for 3 weeks, pseudoaneurysmectomy with patch angioplasty for wall defect of graft were done. Total duration for antibiotics was 90 days and the patient successfully treated without reinfection. We suggest careful patient selection for conservative treatment of AVG infection.
Keywords Infection, Arteriovenous graft
말기신부전으로 혈액투석을 시행하는 환자에서 혈관 접근로의 형성은 필수적이다. 일반적으로 자가 혈관을 이용한 동정맥루의 형성이 선호되나, 혈관의 저형성이 의심되거나 이전의 시술 기왕력으로 인해 혈관의 상태가 좋지 못한 경우 인조 혈관을 이용한 투석로를 확보하게 된다. 이러한 인조 혈관을 장기적으로 유지하는데 가장 중요한 요인은 이식편에 발생하는 협착성 및 혈전성 합병증이며, 무엇보다 심각한 합병증으로는 이식편에 발생하는 박테리아 감염이 있다[1]. 인조혈관에 발생하는 박테리아 감염은 환자의 심각한 이환률에 기여하며, 인조혈관을 이용한 투석 환자의 사망률 증가에도 기여한다[2].
인조 혈관 감염의 높은 사망률 및 타 장기로 전이성 감염으로의 진행, 패혈증 발생의 위험에 따라, 전통적으로 인조 동정맥이식편 감염의 치료는 완전한 이식편의 제거, 개방성 상처 및 일시적인 중심 정맥 도관의 삽입이 권고되어 왔다[3-5]. 그러나 일부 환자의 경우 오랜 기간의 혈액 투석과 말기신부전 미네랄 뼈질환의 동반 등으로 인해 전신적인 혈관질환을 겪고 있으며, 이러한 환자에서 새로운 투석 접근로의 생성이 여의치 않다. 본 케이스에서는 장기간의 혈액투석을 진행하며 전신 혈관의 약화를 동반한 환자에서 전체 이식편의 제거 없이 장기간의 항생제 유지와 이식편의 가성동맥류 제거만으로 인조 혈관 감염을 치료한 1례를 보고한다.
44세 여자, 14년째 주 3회 유지 혈액투석을 하던 환자로 39.3℃의 고열을 주소로 입원하였다. 내원 2일 전부터 오한, 발열의 증상이 지속되었으며, 입원 당일부터 인조혈관부위의 부종 및 열감이 동반되었다. 환자의 과거력으로는 14년 전 우측내경정맥의 영구적 중심정맥도관 삽입 후 혈액투석을 시작하였으며, 투석 시작 한달 뒤 좌측 상완의 인조혈관 동정맥이식편 수술을 진행하였고, 수술 1년뒤 좌측 상완의 인조 혈관의 기능저하로 인해 우측 상완에 인조혈관 동정맥이식편 수술을 시행하였다. 우측 상완의 동정맥이식편 또한 반복적인 혈전으로 인해 총 6회의 경피적 혈관성형술(percutaneous transluminal angioplasty)을 시행하였고, 6년 전 좌측 대퇴부 동정맥이식편 수술을 추가로 진행하였다. 그러나 대퇴부 이식편 역시 총 15회의 경피적 혈관성형술 및 혈전제거술을 시행하였으며, 입원 5개월 전 우측 상완으로 동정맥이식편 재수술을 시행하였다.
환자는 입원시부터 발열과 함께 투석로로 유지중이던 우측 동정맥이식편 부위의 발적, 통증이 동반되어 인조 혈관 감염을 의심하였으며, 항생제로 반코마이신(vancomycin) 투약을 시작하였고 이식편의 사용을 중단하고 우측내경정맥의 임시 혈액투석 도관 삽입술을 시행하였다. 입원 3일째, 혈액 배양 검사에서 메티실린 감수성 황색포도알균(methicillin susceptible S. aureus, MSSA)가 동정되었으며, 이후 항생제는 감수성 결과에 따라 정맥내 세파졸린(cefazolin)과 겐타마이신(gentamicin)으로 변경하여 사용하였다. 입원 당시 시행한 동정맥이식편 혈관 초음파에서는, 이식편의 정맥부 주변을 따라 저에코성 환상(rim-like)병변이 확인되었으며, 혈관 분포가 증가되어 있었다, 또한 주변부 연조직의 부종 및 침윤이 확인되어 이식편주위 감염과 동반된 봉와직염이 의심되었다. 또한 1.2 cm 크기의 가성동맥류가 이식편의 동맥 쪽에 확인되었다. 이식편 내에 혈전은 없었고, 혈류속도는 정상적으로 유지되었다(Fig. 1A).
정맥 주사 항생제를 유지하며 입원 14일째 추적 시행한 혈관 초음파에서, 정맥부 이식편 주위 저에코 병변과 피하지방 부종은 지속되었으며 1.1×1.6×2.3 cm으로 정맥부에서도 가성동맥류가 새로 확인되어(Fig. 1B), 입원 20일째 가성동맥류 제거(pseudoaneurysmectomy) 및 패치 혈관성형술(patch angioplasty)를 시행하였다. 수술실에서 확인한 가성동맥류의 크기는 3×2 cm으로, 동맥류 안쪽은 오래된 혈전으로 차있었으며, 이식편 안쪽은 혈전은 없고, 이식편의 벽 손실은 약 1.5×1 cm 직경으로 확인되어, 가성동맥류의 벽을 제거하고, 고어텍스(Gore-Tex) 혈관 이식편 조각을 이용한 패치 혈관성형술을 시행하였다.
입원 한달째 혈관 초음파에서는 정맥 측의 가성동맥류는 더 이상 관찰되지 않았으며, 수술부위 1.5×0.5 cm size의 혈종과 그 주변부의 저에코성 병변 및 피하지방 부종은 지속적으로 관찰되었다. 입원 45일째 정맥내 항생제 사용을 중단 후 환자는 퇴원하였으며 경구 항생제로 아목시실린/클라불란산(amoxicillin/clavulanate)과 리팜핀(rifampin)을 유지하였다. 이후 환자는 45일간 경구 항생제를 지속적으로 유지하였으며, 이후 추적한 초음파에서 정맥 측의 이식편주위 혈종은 0.8×0.5×0.9 cm으로 감소되었으며, 이식편 주변 저에코성 병변 및 지방층의 부종도 호전되었다(Fig. 1C). 이에 따라 환자는 경구 항생제를 중단하였다. 항생제 중단시 백혈구수 5,000/uL (정상치 4,500-11,000/uL), C-reactive 단백 0.72 mg/L (정상치 0-5 mg/L), ESR 10 mm/hr (정상치 0-10 mm/hr)로 확인되었다.
이후에도 환자는 이식편의 기능 저하로 연 3-4회의 반복적인 수술적 혈전제거술을 시행하고 있으나 재감염의 사건은 한번도 발생하지 않았고, 우측 상완의 동정맥 이식편으로 지속적으로 투석을 유지 중이다.
혈액투석 환자의 20-36% 가량이 감염성 합병증으로 사망하며, 혈관 접근로의 감염은 그 원인 중 하나로, 생명을 위협하는 합병증을 동반할 수 있다. 혈액투석 접근로와 관련하여 이식편의 감염은 3-35%로 혈전증에 이어 두 번째로 많은 합병증이다[6]. 특히 인조혈관의 감염은 자가혈관 동정맥루와 비교해 약 7.8배 높은 것으로 보고된다[7]. 이식편 수술 후 초기(1개월 미만) 감염은 일반적으로 수술 후 절개 감염에 의해 이차적으로 발생하는 반면, 후기 감염은 일상적인 혈액 투석 시 이식편 천자 부위에 세균을 국소 접종함으로써 발생한다[8].
이러한 감염의 외과적 치료 전략은 감염의 발병 시기, 환자의 임상 상태, 접근 부위, 이식재의 특성 및 해부학적 위치에 따라 다르다. 접근 이식편의 즉각적인 제거는 동맥 문합 근처에서 발생하거나 하지 동정맥이식편의 깊은 감염에서 발생하는 초기(1개월 이내) 감염의 경우 수행해야 한다. 대조적으로, 보존적 접근은 이식편의 진성동맥류의 표재성 감염 또는 이식편 중간(midgraft) 감염과 같이 동맥 문합에서 떨어진 후기 동정맥이식편 감염에서 채택될 수 있다[8].
본 케이스에서, 환자는 이식편 중간 부위의 감염으로, 동맥문합에서 떨어진 부위의 감염증으로 생각되었으며, 과거 수차례 접근로 생성 및 유지의 실패에 따라 새로운 혈관 접근로 형성이 가능한 혈관이 거의 없었기 때문에 보존적인 접근을 선택하였다. 기존 동정맥루 감염에서 항생제의 사용기간이 2-6주로 권장되나[9], 본 케이스에서는 인조혈관의 감염으로 재감염 위험도를 낮추고 감염의 완전한 근절을 위해 총 12주간의 장기간 항생제를 유지하였으며, 이후 재감염의 이벤트는 없었다. 동정맥루 및 동정맥이식편의 적절한 항생제 유지 기간에 대한 임상 시험에 따른 근거는 부족하여 이에 대한 추가적인 연구가 필요할 것으로 보인다.
항생제만을 유지하는 보존적 치료 외에도 후기 감염에 있어서 감염된 부분의 분절 우회를 시행한 후 단일 또는 2단계의 수술로 이식편의 감염된 부위를 제거하는 부분적 이식편 절제를 통해 임시 정맥 접근로 생성 없이 투석을 유지하도록 하는 방법도 시도되고 있다. 여러 연구자들이 부분적 이식편 절제로도 비교적 높은 성공률을 보고하였으나, 일부 연구에서 높은 재감염률을 보고한 바 있어 이 방법은 아직까지 논란의 여지가 있는 상태이다[10,11].
인조 혈관 이식편의 감염 치료에서 수술적 전절제, 부분 절제 또는 보존적 치료의 선택은 환자의 임상 양상에 따라 신중하게 결정되어야 한다. 임상적으로 명백한 패혈증이 있는 경우 감염된 이식편을 완전히 제거해야 하지만, 임상 검사 및 초음파에서 국소적인 감염 소견만이 발현되는 경우 환자의 접근로를 유지시키기 위해 이식편을 구제하는 방안과 감염의 완전한 근절을 목표로 이식편을 제거하는 방안 중 이환율을 최소화하면서 더 높은 성공가능성이 기대되는 옵션을 선택하는 것이 필요하겠다.
JKDA 2022; 5(1): 8-10
Published online May 25, 2022 https://doi.org/10.56774/jkda22001
Copyright © Korean Society of Dialysis Access.
김지은, 권영주
고려대학교 구로병원 내과
Ji Eun Kim, Young Joo Kwon
Department of Internal Medicine, Korea University Guro Hospital, Seoul, Korea
Correspondence to:권영주
우 08308, 서울특별시 구로구 구로동로 148, 고려대학교 구로병원 내과
Tel: 02-2626-1070, Fax: 02-2626-1077, E-mail: yjkwon@korea.ac.kr
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Arteriovenous graft (AVG) infection is a life-threatening complication in hemodialysis patients. We report a case of successful treatment of AVG infection by long-term antibiotics without total excision of graft. 44-year-old hemodialysis patients with severe thrombotic vessels in whole body had been diagnosed by AVG infection. Regarding limited vascular options for dialysis, we decided to treat the patient conservatively. Following intravenous antibiotics for 3 weeks, pseudoaneurysmectomy with patch angioplasty for wall defect of graft were done. Total duration for antibiotics was 90 days and the patient successfully treated without reinfection. We suggest careful patient selection for conservative treatment of AVG infection.
Keywords: Infection, Arteriovenous graft
말기신부전으로 혈액투석을 시행하는 환자에서 혈관 접근로의 형성은 필수적이다. 일반적으로 자가 혈관을 이용한 동정맥루의 형성이 선호되나, 혈관의 저형성이 의심되거나 이전의 시술 기왕력으로 인해 혈관의 상태가 좋지 못한 경우 인조 혈관을 이용한 투석로를 확보하게 된다. 이러한 인조 혈관을 장기적으로 유지하는데 가장 중요한 요인은 이식편에 발생하는 협착성 및 혈전성 합병증이며, 무엇보다 심각한 합병증으로는 이식편에 발생하는 박테리아 감염이 있다[1]. 인조혈관에 발생하는 박테리아 감염은 환자의 심각한 이환률에 기여하며, 인조혈관을 이용한 투석 환자의 사망률 증가에도 기여한다[2].
인조 혈관 감염의 높은 사망률 및 타 장기로 전이성 감염으로의 진행, 패혈증 발생의 위험에 따라, 전통적으로 인조 동정맥이식편 감염의 치료는 완전한 이식편의 제거, 개방성 상처 및 일시적인 중심 정맥 도관의 삽입이 권고되어 왔다[3-5]. 그러나 일부 환자의 경우 오랜 기간의 혈액 투석과 말기신부전 미네랄 뼈질환의 동반 등으로 인해 전신적인 혈관질환을 겪고 있으며, 이러한 환자에서 새로운 투석 접근로의 생성이 여의치 않다. 본 케이스에서는 장기간의 혈액투석을 진행하며 전신 혈관의 약화를 동반한 환자에서 전체 이식편의 제거 없이 장기간의 항생제 유지와 이식편의 가성동맥류 제거만으로 인조 혈관 감염을 치료한 1례를 보고한다.
44세 여자, 14년째 주 3회 유지 혈액투석을 하던 환자로 39.3℃의 고열을 주소로 입원하였다. 내원 2일 전부터 오한, 발열의 증상이 지속되었으며, 입원 당일부터 인조혈관부위의 부종 및 열감이 동반되었다. 환자의 과거력으로는 14년 전 우측내경정맥의 영구적 중심정맥도관 삽입 후 혈액투석을 시작하였으며, 투석 시작 한달 뒤 좌측 상완의 인조혈관 동정맥이식편 수술을 진행하였고, 수술 1년뒤 좌측 상완의 인조 혈관의 기능저하로 인해 우측 상완에 인조혈관 동정맥이식편 수술을 시행하였다. 우측 상완의 동정맥이식편 또한 반복적인 혈전으로 인해 총 6회의 경피적 혈관성형술(percutaneous transluminal angioplasty)을 시행하였고, 6년 전 좌측 대퇴부 동정맥이식편 수술을 추가로 진행하였다. 그러나 대퇴부 이식편 역시 총 15회의 경피적 혈관성형술 및 혈전제거술을 시행하였으며, 입원 5개월 전 우측 상완으로 동정맥이식편 재수술을 시행하였다.
환자는 입원시부터 발열과 함께 투석로로 유지중이던 우측 동정맥이식편 부위의 발적, 통증이 동반되어 인조 혈관 감염을 의심하였으며, 항생제로 반코마이신(vancomycin) 투약을 시작하였고 이식편의 사용을 중단하고 우측내경정맥의 임시 혈액투석 도관 삽입술을 시행하였다. 입원 3일째, 혈액 배양 검사에서 메티실린 감수성 황색포도알균(methicillin susceptible S. aureus, MSSA)가 동정되었으며, 이후 항생제는 감수성 결과에 따라 정맥내 세파졸린(cefazolin)과 겐타마이신(gentamicin)으로 변경하여 사용하였다. 입원 당시 시행한 동정맥이식편 혈관 초음파에서는, 이식편의 정맥부 주변을 따라 저에코성 환상(rim-like)병변이 확인되었으며, 혈관 분포가 증가되어 있었다, 또한 주변부 연조직의 부종 및 침윤이 확인되어 이식편주위 감염과 동반된 봉와직염이 의심되었다. 또한 1.2 cm 크기의 가성동맥류가 이식편의 동맥 쪽에 확인되었다. 이식편 내에 혈전은 없었고, 혈류속도는 정상적으로 유지되었다(Fig. 1A).
정맥 주사 항생제를 유지하며 입원 14일째 추적 시행한 혈관 초음파에서, 정맥부 이식편 주위 저에코 병변과 피하지방 부종은 지속되었으며 1.1×1.6×2.3 cm으로 정맥부에서도 가성동맥류가 새로 확인되어(Fig. 1B), 입원 20일째 가성동맥류 제거(pseudoaneurysmectomy) 및 패치 혈관성형술(patch angioplasty)를 시행하였다. 수술실에서 확인한 가성동맥류의 크기는 3×2 cm으로, 동맥류 안쪽은 오래된 혈전으로 차있었으며, 이식편 안쪽은 혈전은 없고, 이식편의 벽 손실은 약 1.5×1 cm 직경으로 확인되어, 가성동맥류의 벽을 제거하고, 고어텍스(Gore-Tex) 혈관 이식편 조각을 이용한 패치 혈관성형술을 시행하였다.
입원 한달째 혈관 초음파에서는 정맥 측의 가성동맥류는 더 이상 관찰되지 않았으며, 수술부위 1.5×0.5 cm size의 혈종과 그 주변부의 저에코성 병변 및 피하지방 부종은 지속적으로 관찰되었다. 입원 45일째 정맥내 항생제 사용을 중단 후 환자는 퇴원하였으며 경구 항생제로 아목시실린/클라불란산(amoxicillin/clavulanate)과 리팜핀(rifampin)을 유지하였다. 이후 환자는 45일간 경구 항생제를 지속적으로 유지하였으며, 이후 추적한 초음파에서 정맥 측의 이식편주위 혈종은 0.8×0.5×0.9 cm으로 감소되었으며, 이식편 주변 저에코성 병변 및 지방층의 부종도 호전되었다(Fig. 1C). 이에 따라 환자는 경구 항생제를 중단하였다. 항생제 중단시 백혈구수 5,000/uL (정상치 4,500-11,000/uL), C-reactive 단백 0.72 mg/L (정상치 0-5 mg/L), ESR 10 mm/hr (정상치 0-10 mm/hr)로 확인되었다.
이후에도 환자는 이식편의 기능 저하로 연 3-4회의 반복적인 수술적 혈전제거술을 시행하고 있으나 재감염의 사건은 한번도 발생하지 않았고, 우측 상완의 동정맥 이식편으로 지속적으로 투석을 유지 중이다.
혈액투석 환자의 20-36% 가량이 감염성 합병증으로 사망하며, 혈관 접근로의 감염은 그 원인 중 하나로, 생명을 위협하는 합병증을 동반할 수 있다. 혈액투석 접근로와 관련하여 이식편의 감염은 3-35%로 혈전증에 이어 두 번째로 많은 합병증이다[6]. 특히 인조혈관의 감염은 자가혈관 동정맥루와 비교해 약 7.8배 높은 것으로 보고된다[7]. 이식편 수술 후 초기(1개월 미만) 감염은 일반적으로 수술 후 절개 감염에 의해 이차적으로 발생하는 반면, 후기 감염은 일상적인 혈액 투석 시 이식편 천자 부위에 세균을 국소 접종함으로써 발생한다[8].
이러한 감염의 외과적 치료 전략은 감염의 발병 시기, 환자의 임상 상태, 접근 부위, 이식재의 특성 및 해부학적 위치에 따라 다르다. 접근 이식편의 즉각적인 제거는 동맥 문합 근처에서 발생하거나 하지 동정맥이식편의 깊은 감염에서 발생하는 초기(1개월 이내) 감염의 경우 수행해야 한다. 대조적으로, 보존적 접근은 이식편의 진성동맥류의 표재성 감염 또는 이식편 중간(midgraft) 감염과 같이 동맥 문합에서 떨어진 후기 동정맥이식편 감염에서 채택될 수 있다[8].
본 케이스에서, 환자는 이식편 중간 부위의 감염으로, 동맥문합에서 떨어진 부위의 감염증으로 생각되었으며, 과거 수차례 접근로 생성 및 유지의 실패에 따라 새로운 혈관 접근로 형성이 가능한 혈관이 거의 없었기 때문에 보존적인 접근을 선택하였다. 기존 동정맥루 감염에서 항생제의 사용기간이 2-6주로 권장되나[9], 본 케이스에서는 인조혈관의 감염으로 재감염 위험도를 낮추고 감염의 완전한 근절을 위해 총 12주간의 장기간 항생제를 유지하였으며, 이후 재감염의 이벤트는 없었다. 동정맥루 및 동정맥이식편의 적절한 항생제 유지 기간에 대한 임상 시험에 따른 근거는 부족하여 이에 대한 추가적인 연구가 필요할 것으로 보인다.
항생제만을 유지하는 보존적 치료 외에도 후기 감염에 있어서 감염된 부분의 분절 우회를 시행한 후 단일 또는 2단계의 수술로 이식편의 감염된 부위를 제거하는 부분적 이식편 절제를 통해 임시 정맥 접근로 생성 없이 투석을 유지하도록 하는 방법도 시도되고 있다. 여러 연구자들이 부분적 이식편 절제로도 비교적 높은 성공률을 보고하였으나, 일부 연구에서 높은 재감염률을 보고한 바 있어 이 방법은 아직까지 논란의 여지가 있는 상태이다[10,11].
인조 혈관 이식편의 감염 치료에서 수술적 전절제, 부분 절제 또는 보존적 치료의 선택은 환자의 임상 양상에 따라 신중하게 결정되어야 한다. 임상적으로 명백한 패혈증이 있는 경우 감염된 이식편을 완전히 제거해야 하지만, 임상 검사 및 초음파에서 국소적인 감염 소견만이 발현되는 경우 환자의 접근로를 유지시키기 위해 이식편을 구제하는 방안과 감염의 완전한 근절을 목표로 이식편을 제거하는 방안 중 이환율을 최소화하면서 더 높은 성공가능성이 기대되는 옵션을 선택하는 것이 필요하겠다.
Jeeyoung Min, Sang Woo Park, Jin Ho Hwang
JKDA 2024; 7(1): 9-11 https://doi.org/10.56774/jkda24006Soo Jin Kim
JKDA 2021; 4(1): 10-12Chungjoon Yu, Sungjin Yoon, Youngsun Yoon, Jonghyuk Yoon, Kyungwon Lee, Gyeongyun Lee, Dabin Lee, Sunjae Lee, Woogeon Lee, Yoonhyeong Lee, Minryeong Jeon, Soomin Chung, Yoonkyung Jung, Hyangkyoung Kim
JKDA 2019; 2(2): 31-37