국내 말기콩팥병 유병자 수는 꾸준히 증가하여 2023년 말기콩팥병 유병자 수는 137,705명으로 추정되며 각각의 신대체요법이 차지하는 비율은 혈액투석 110,443명(80.2%), 신장이식 22,009명(16.0%), 복막투석 5,253명(3.6%) 순으로 보고 되고 있다. 국내의 경우, 혈액투석이 차지하는 비율은 다른 신대체요법에 비해 높고, 점차 증가하는 양상을 보인다[1]. 그러나 소아의 경우, 특히 영유아의 혈액투석에 대한 보고서 이후 1980년대부터 복막투석이 소아 환자에게 최선의 치료방법으로 선호되고 있다[2]. 40년이 지난 현재도 복막투석은 소아에게 우선적인 신대체요법이며, 국내에서는 4세 미만의 경우 압도적으로 그 수가 많다. 그러나 혈액투석이 필요한 소아들은 여전히 존재하고 이 환자들에 대한 이해는 더 나은 치료를 위해 꼭 필요하다. 이번 고찰에서는 한국의 소아청소년 혈액투석의 현황 및 투석 시 고려해야 하는 상황을 성인과의 차이점을 토대로 살펴보고자 한다.

국내 소아 청소년의 말기콩팥병 현황을 살펴보면 2022년 106명의 등록된 말기콩팥병 환자를 기준으로 52%, 복막투석 37% 혈액투석은 11%로 약 12명 정도로 추정된다. 이처럼 소아 혈액투석은 신대체요법 중 가장 적은 비중을 차지하여 성인과는 크게 다르다. 이러한 경향은 최근 5년간 지속되고 있으며[1] 국내 상황뿐만 아니라 국제 소아 투석 네트워크의 레지스트리 데이터에서도 비슷한 경향을 보인다. 총 262개의 기관에서 등록한 소아 투석 환자의 자료를 살펴볼 때 현재까지 45개국 4,757명의 복막투석 환자와 37개국 1,545명의 혈액투석 환자가 등록되어 있으며 국내와 국제 환자 모두 약 3배 정도 복막투석 환자가 더 많다[3]. 일반적으로 모든 말기콩팥병 환자에게 있어서 정상에 가까운 사구체여과율을 달성할 수 있는 신장 이식은 모든 신장 의사의 목표지만[4], 이식 신장의 공여자가 제한되어 있어 많은 수의 환자가 투석 치료를 받으며 뇌사자 이식을 기다리고 있다. 소아는 등록 환자 기준 유병자 수가 평균 100명 정도이고 2018년 이후 소아 뇌사자의 장기 기증에서 소아 환자 우선 배분과 보호자의 생체 이식이 활발히 이루어지고 있어 연평균 48.5건 정도의 신장 이식이 이루어지고 있다[5]. 결과적으로 국내는 소아 만성콩팥병 환자 중 투석을 해야 하는 환자의 수가 계속 증가하는 상황이 아니며, 또 투석이 결정되어도 비교적 시행이 쉽고 병원 방문 횟수가 적은 복막투석이 선호된다.

특히 소아에서는 식이 제한이 어려워 복막투석이 선호되는 이유 중 하나이다. 그러나 혈액투석이 꼭 필요한 환자들이 존재하기 때문에 2017년 소아신장학회에서는 정책토론회를 통해 난민이 된 소아 투석 환자들을 위한 건강권 확립이 필요함을 호소했다. 당시 학회 보고에서 서울, 부산, 대구, 대전, 광주, 전주, 청주, 원주, 제주 등 전국 9개 도시에 소아 신장 전문의가 있고 특히 10세 미만 소아의 복막, 혈액투석이 가능한 병원은 원주, 청주, 전주를 제외한 6개 도시라고 발표했다. 7년이 지난 현재는 의료기관뿐만 아니라 소아 신장질환을 볼 수 있는 전문의의 수도 감소 되고 있어 복막투석 보다 그 수가 적은 10세 미만의 혈액투석을 할 수 있는 병원은 매우 제한적이다.

성인에서 투석이 필요한 경우는 만성콩팥병 5기, 즉 사구체 여과율 15% 미만인 환자에서 추적관찰 중 투석을 고려하게 된다. 반면에 소아 환자에게서는 연령에 따른 정상 범위의 크레아티닌 수치가 다르고 영아는 미숙아, 정상 만삭아 에서의 사구체 여과율 추정도 다르다. 따라서 소아의 연령과 키를 고려한 사구체 여과율의 평가가 성인과 달리[6] 해석에 주의가 필요하다. 일반적으로 많이 쓰이는 modified Swartz estimated GFR은 소아청소년의 1세 이상에서 사구체 여과율(mL/분/1.73m²)은 K (0.413)×키(cm)/혈청 Creatinine (mg/dL) 공식으로 주로 평가한다. 그러나 1세 미만에서는 K 상수가 미숙아 0.33, 만삭아 0.44로 다르게 반영되며, 생후 며칠 동안은 모체의 크레아티닌 수치를 반영하고 미성숙한 세뇨관에 의해 재흡수 되기 때문에 사구체 여과율을 해석하기에는 더 많은 어려움이 있다[7]. 이뿐만 아니라 사구체 여과율이 감소한 만성콩팥병을 의심한다고 하더라도 소아에서는 원인 질환도 성인과 큰 차이를 보이기 때문에 원인질환에 대한 관리가 다르다. 성인에서 2023년 말기콩팥병의 가장 큰 원인 질환은 당뇨 45.9%, 고혈압 22.2%, 사구체신염 10.5% 순으로 보고되고 있으나 소아는 선천 신장 및 요로 기형(34-59%)이 가장 많은 원인을 차지하고 있으며, 유전성 신병증(10-22%)과 사구체 신병증(5-29%)이 가장 흔하다[8].

소아 혈액투석의 기본적인 원칙과 방법은 모든 연령에서 유사하며 투석의 적응증은 일반적으로 아는 바와 같이 만성콩팥병에서 사구체 여과율이 15% 미만이거나 급성 또는 만성콩팥병으로 신장 기능이 저하되어 치료에도 반응하지 않는 전신 고혈압이나 명백한 부종, 심혈관계 불안정을 초래하는 용적 과부하, 엄격한 수분 제한으로 영양공급 장애가 심한 경우, 치료에 반응하지 않는 고칼륨혈증, 고인산혈증 및 대사성산증이 발생하는 경우이다[9]. 그러나 이외에도 영아의 경우 충분한 영양을 공급했음에도 불구하고 신장 기능 손상으로 신경 발달이 지연이 발생할 수 있어, 이러한 성장과 발달의 문제가 동반되는 경우 투석을 고려한다. 특히 혈액투석을 시행해야 하는 경우는 의학적인 문제인 복부의 수술, 중증 폐질환이 동반된 환자에서 복막투석이 어렵기 때문에 결정될 수 있고 영유아에서 발생하는 고암모니아혈증 및 옥살병증의 경우는 혈액투석이 더 효율적으로 물질을 제거하기 때문에 가능하다면 혈액투석을 우선한다[10,11].

국내에서 사용하는 혈액투석 장비는 1994년 대한신장학회 추계학술대회 초록집 발표시 5개 회사의 8종류 기계가 사용되었던 반면 2007년 보고에서는 사용할 수 있는 장비의 수가 이전보다 감소하였다[12]. 현재는 수요가 많지 않아 국내 업체가 수익성 문제로 생산을 중단하고, 외국 업체는 철수하는 등의 문제가 발생하면서 2개 회사의 혈액투석 기계만 사용할 수 있는 상황이다[13]. 만약 장비를 새롭게 구매하고자 하여도 국내 구매 가능한 장비는 제한적이며 소아에서 혈액투석을 시행하려면 노후화된 기존 장비나 새롭게 구매한 장비 중 한 가지를 보유해야 한다. 이뿐만 아니라 소아의 체중을 고려한 기계 외 혈액투석 물품이 준비되어 있어야 한다(Table 1).

Table 1 . Pediatric hemodialysis equipment in Korea available.

Company	Device	Blood line	Pump set	Dialyzer
				Type	Surface	Volume	Membrane
Fresenius	4008 system	3 mm baby R (56 ml)	4.4	FX pead	0.2 m²	18 ml	Helixone
		6 mm Pediatric (117 ml)	6.4	FX40	0.6 m²	32 ml	Helixone
	5008 system+PEAD*	6 mm Pediatric (110 ml)	8	FX50	1.0 m²	53 ml	Helixone
Gambro	Phoenix	3 mm/6 mm		Polyflux 6H	0.6m²	52 ml	Polyamix
	Artis physio	Arti set (132 ml)
	AK 98 system*	Novaline (87 ml)

*Currently available for purchase device..

다음으로 소아 환자를 보는 전문 인력도 중요한데, 특히 영유아의 투석은 뛰어난 기술과 전문성이 필요하다. 그러나 소아 혈액투석이 가능한 소아 신장 전문의 수뿐만 아니라 간호 인력도 부족한 상황이다. 소아 혈액투석을 하기 위해서는 환자의 체중 및 키를 고려한 약물 투여, 혈관 접근 문제, 용적 부하에 대한 평가 및 활력 징후의 세심한 평가가 필요하다. 예를 들면, 체중 10 kg의 영아는 유효 혈액량이 700 ml로 추정되며 성인과 비교해 매우 적은 양이기 때문에 체수분량이나 혈압의 작은 변화에도 매우 민감하게 된다[12]. 따라서 혈액투석을 하는 기간 내내 활력 징후를 더 자주 측정하면서 안전한 혈액투석을 위해 부작용에 대한 빈번한 임상 평가가 필요하다[14]. 이 때문에 2021년 신장 학회의 투석 지침서 소아에서 혈액투석 관리가 어렵기 때문에 투석 환자-간호사 비율은 응급 혈액투석시, 영아의 혈액투석시에 1:1로, 그 외의 경우는 2-3:1 하는 것을 권고한다[15]. 그러나 소아 혈액투석 환자를 경험한 숙련된 간호 인력은 점차 감소하고 있으며 비용적인 측면을 고려할 때 1:1의 수행은 매우 어려운 상황이다.

혈액투석에서 혈관 접근의 성공은 투석의 성공을 좌우한다고 해도 과언이 아닐 정도로 소아의 혈관 접근은 매우 어렵다. 특히 소아는 신기능 손상으로 빠른 투석이 필요한 경우에는 삽입이 쉽고, 동정맥루가 성숙할 때까지 기다릴 필요가 없으며 바늘을 삽입하는 불편함을 피할 수 있는 중심 정맥 카테터를 주로 이용하게 된다[16]. 이때 40 kg 이하 체중별 소아청소년에서 사용하는 카테터의 크기는 다양하며(Table 2), 주로 이중 내강으로 되어 있는 혈액투석 도관을 사용한다. 삽입 위치는 주로 속목정맥(내경정맥)을 선호하며 넓적다리 정맥은 다음 순위가 된다. 국내에서는 지속적 신대체요법(Continuous kidney replacement therapy)이 필요한 경우와 급성콩팥손상으로 단기 투석이 필요한 소아 환자의 수가 장기 혈액투석이 필요한 말기콩팥병 환자의 수보다 많아 주로 중심 정맥관 삽입을 선호하는 경향이 있다. 그러나 2003년 ‘Fistula First’가 성인의 혈관 접근 문화를 바꾸었던 것처럼, 국제적으로는 특히 유럽 소아신장학회의에서, 는 말기콩팥병으로 장기간 혈액투석이 예측되는 경우에는 소아도 성인처럼 먼저 동정맥루를 만드는 것을 권장하고 있다[17]. 소아에서 동정맥루 형성에 기술적 어려움이 존재하는 것은 현실이나 불가능한 것은 아니며 미세혈관 수술을 통해 4 kg의 영아에서도 동정맥루 형성을 시도한 1990년 보고도 있다[18]. 이후 미세혈관 수술을 통한 동정맥루 형성은 국외에서 활발히 시행되고 있으며 세계적으로 소아신장의사들은 여전히 ‘Fistula First, Catheter Last’의 인식 변화가 소아에서도 필요함을 강조하고 있다. 따라서 앞으로 장기 투석이 필요한 소아 환자에게서 혈관외과 의사의 접근이 가능하다면 충분한 논의 후 동정맥루 형성을 우선으로 고려해야 한다.

Table 2 . Vascular access for Hemodialysis in pediatric patients.

Body weight	Catheter size
Neonate	5Fr, 6.5 Fr dual lumen
3-6 kg	7 Fr dual lumen
6-15 kg	8 Fr dual lumen
15-30 kg	9-10 Fr dual lumen
>30 kg	11.5 Fr dual lumen 12.5 Fr dual lumen

첫 번째가 혈액 충전이다. 국내에서 사용되고 있는 투석기의 충전 최소 용적은 18mL (Fx paed)이고 회로의 최소 충전 용적은 56 ml (4008S/babyR)로 총 74 ml에 해당한다. 이 용량은 9 kg 미만 환아의 경우 80 ml/kg의 총 유효 혈액량 추정치 720 ml를 고려할 때 기계에 꼭 채워야 하는 용적인 74 ml가 총 혈액량의 10%를 넘는다. 그러므로 체중이 9 kg 미만인 영아는 허혈을 방지하기 위해 꼭 혈액으로 체외순환 경로를 충전한 후 투석을 시작해야 하며 투석 종료 후 체외순환 경로의 혈액은 버려야 한다. 두 번째 혈액투석을 처음 시작하는 소아 환자는 혈액요소질소 수치가 높고 혈 역학적으로 불안정한 상태에서 투석할 경우 투석 불균형 증후군이 발생할 수 있다. 이러한 현상은 모든 연령대에서 발생할 수 있지만, 특히 어린이와 노인에서 더 흔한 것으로 알려져 있다. 위험인자로는 혈액-뇌 장벽의 투과성을 증가시키는 질환인 패혈증, 뇌수막염, 혈관염 등이 있는 경우에 발생 위험이 높고 다른 요인으로는 고혈압, 고혈당증, 대사성산증이 있다. 이러한 이유로 최근 체계적 문헌 고찰에서는 임상 평가를 통해 저혈압과 투석불균형증후군의 감별이 중요하며 초기 투석은 복막투석이나 지속적 혈액투석을 먼저 받은 환자가 투석불균형증후군에 예방적이라고 한다. 또 혈액투석을 할 경우에는 요소 감소율에 대한 목표를 40%로 낮추는 것을 목표로 하고 요소 감소율 3 ml/kg/min 미만, 3시간 미만으로 하는 것을 권고하고 있다[19]. 이 외에도 소아에서는 저혈압, 저체온이 발생할 수 있기 때문에 투석 중 잦은 활력징후 확인과 보챔, 발한, 구토, 피부색의 변화, 대천문의 함몰 등 혈장량 감소의 징후를 자세히 감시하며, 필요한 경우 생리식염수나 5% 알부민을 투여해야 한다.

소아의 혈액투석에 대해서는 앞서 언급한 성인과 차이점을 위주로 살펴보았으나 실제로 임상 현장에서 소아 혈액투석을 하기 위해서는 해결해야 하는 현실적인 더 많은 문제가 존재한다. 그러나 혈액투석 치료가 필요한 소아 환자들이 있기에 먼저 소아 혈액투석에 숙련된 전문 인력(소아 투석 경험이 있는 소아 신장 전문의, 신장 전문의, 소아 혈관 접근에 성공할 숙련된 혈관외과 의사, 영상의학과 의사 그리고 1대 1일 소아 간호가 가능한 전문 간호사)의 확보가 필요하며 다음으로는 의료기 자재의 수급을 위해 국가적인 관리가 필요할 것으로 생각된다. 2017년 정책회의 결과 소수의 환자이지만 치료에 꼭 필요한 도관 외에도 혈액투석 라인과 필터와 같은 의료기기의 도입과 효율적 관리를 위해 희소· 긴급도입 필요 의료기기 공급에 대한 시스템을 한국의료기기 안전정보원을 통해 마련하였다[20]. 특히 소아의 장기 혈액투석 도관 중 수요가 낮아 자주 쓰지 않는 도관의 경우, 예를 들면 Split catheter는 드물게 수요가 발생하기 때문에 환자에게 사용하기 위해서는 의료기기 신청서를 접수 후 환자에게 도입할 수 있다. 이처럼 국가에서 관련 기기들을 효율적으로 관리하여 환자와 보호자가 연고지와 가까운 곳에서 치료를 받을 수 있도록 시스템이 변화되어야 한다. 아이를 키우려면 온 마을이 필요하다는 나이지리아 속담처럼 혈액투석을 하는 소아 환자를 위해 모두가 함께하는 문화적 환경을 만들어야 한다.

소아에서 생체와 뇌사자 신장 이식이 활발히 이루어지며, 복막투석이 우선으로 고려되어, 혈액투석은 가장 적게 이루어지는 신대체요법이다. 이에 장비와 인력 수급의 어려우며, 소아의 총 유효 혈액량이 적기 때문에 투석 중 혈압과 증상에 대한 성인보다도 집중 간호가 필요하다. 또한, 신체 크기에 따른 혈관 접근이 어려워 단기 투석이 필요한 경우 중심정맥관의 삽입뿐만 아니라, 장기적인 동정맥루의 형성을 위한 미세혈관 수술이 필요하다. 이 모든 영역에서 소아에 대한 깊은 이해가 요구되며 소아의 혈액투석은 성인과 다른 전문성이 필요하다.