2022년 대한신장학회에서 보고한 우리나라 신대체요법 현황에 따르면 말기 만성신부전 환자수는 2021년 기준 총 127,068명에 이르며(혈액투석 환자 99,198명, 복막투석 환자 5,610명, 콩팥이식 환자 22,260명), 2021년 한 해 동안 새롭게 발생한 환자수는 19,286명에 이른다[1]. 신대체요법 중 80% 가까이 차지하는 혈액투석을 지속적으로 하기 위해 정맥을 많은 양의 혈액이 지나가도록 확장시키고 동맥처럼 튼튼하게 하는 동맥과 표피 정맥을 연결하는 수술인 동정맥루 수술이 필수적이다. 말기 만성신부전 환자들이 지속적 혈액투석 치료를 받기 위해서는 적절한 동정맥루 상태를 유지하는 것이 가장 중요하다. 동정맥루 기능부전의 대표적인 원인은 혈관의 협착으로 인한 동정맥루 내 혈전이다[2]. 동정맥루 내 혈전을 제거하기 위한 경피적 중재술은 현재 효과적으로 사용되고 있다[3,4]. 본 논문에서 동정맥루 혈전성 폐쇄환자에서 안지오젯(AngioJet, Boston Scientific, Malborough, MA, USA)을 이용한 기계적 혈전제거술에 대한 효용성과 안전성을 알아보고자 한다.

1. 연구 설계

혈액 투석이 필요한 만성 신부전증 환자의 단일기관의 데이터베이스에서 수집된 데이터를 후향적으로 분석했다. 2021년 9월부터 2022년 8월까지 총 45명의 환자가 폐색된 동정맥루에 대해 안지오젯 혈전제거술을 받았다. 인조혈관을 이용한 동정맥루(arteriovenous graft, AVG) 34례, 자가혈관을 이용한 동정맥루(arteriovenous fistula, AVF) 11례에서 시술을 받았다. 45례의 동정맥루 패색에서 환자의 임상 양상과 동정맥루 폐색의 발병시기, 안지오젯의 종류와 이용시간, 추가적인 시술유무와 종류, 혈전제거의 성공을 조사하였다.

2. 혈전제거술의 적응증

동정맥루 혈전성 폐쇄가 의심되는 경우 환자를 응급병동이나 외래를 통해 진단을 확인하였다. 동정맥루 혈전성 폐쇄는 신체 검사에서 혈관 통로의 스릴 또는 맥박이 없는 것으로 정의되었으며 이중 초음파 검사에서 흐름이 없는 것으로 확인하였다. 동정맥루 혈전성 폐쇄가 확인된 환자는 혈청 칼륨을 결정하기 위해 일상적인 혈액 화학 분석을 통해 확인하였다. 혈청 칼륨이 정상 범위(3.5–5.0 mEq/L) 내에 있을 때 환자는 가능한 한 빨리 안지오젯 혈전제거술을 예정하였다. 혈중 칼륨 수치가 상승한 환자의 경우 임시 중심정맥 카테터를 사용하여 약리학적 교정 또는 투석을 시행하였다. 모든 동정맥루 혈전성 폐쇄 환자에서 우선적으로 안지오젯 혈전제거술을 계획하였고 와이어가 병변을 통과하지 못하거나 안지오젯 혈전제거술과 추가적인 혈관내 시술 이후에도 효과가 없다면 수술적 혈전제거술을 시행하였다.

3. 안지오젯 혈전제거술 절차

안지오젯을 이용한 혈관 내 기계적 혈전제거술을 위해 6Fr 안지오젯 솔렌트 프록시(AngioJet Solent Proxi, Boston Scientific, Malborough, MA, USA) 카테터 또는 8Fr 안지오젯 질란테(AngioJet Zelante, Boston Scientific, Malborough, MA, USA) 카테터를 사용하였다. 절차 시작 시 50 IU/kg의 헤파린을 투여하여 전신 헤파린화를 수행하였다. 다른 혈전용해제나 항생제는 투여하지 않았다. 천자 위치는 혈전의 국소화 및 혈관 접근 유형에 따라 결정되었다. 단일 6Fr 쉬스(6Fr sheath)가 폐색에 대해 근위 또는 원위로 도입되었고 폐색은 0.035인치 와이어로 통과하였다. 혈전제거술은 안지오젯 카테터를 혈전으로 이동시켜 60 mL/min의 유속으로 흡입성 혈전제거술을 시행하였다. 용혈로 인한 혈색소뇨증을 예방하기 위해 최대 300초 이내로 실행 시간을 제한 하였다[5]. 전체 혈관 조영술을 시행하고 남아있는 중요한 협착 부분(>50%)을 풍선혈관성형술로 치료하였다. 풍선혈관성형술 후 잔존 협착(>50%)이 있는 경우 자가확장형 니티놀 스텐트(self-expandable nitinol stent)를 삽입하였다. 혈관 내 치료에 실패한 경우 추가적인 수술적 치료를 시행하였다.

4. 결과정의

중재방사선학회(Society of Interventional Radiology)에서 보고한 바와 같이 기술적인 성공은 마지막 혈관촬영에서 30% 미만의 잔여 협착증과 혈류의 회복으로 정의하였다[6]. 임상적인 성공은 치료 후 적어도 한 번의 혈액투석 세션을 완료한 것으로 정의하였다[7]. 경미한 합병증은 관찰을 위해 명목상의 치료 또는 단기 입원이 필요하고 장기적인 후유증이 없는 것으로 정의하였다. 계획되지 않은 치료, 불리한 후유증 또는 사망을 초래하는 모든 합병증은 주요 합병증으로 분류하였다[8].

동정맥루 폐색으로 인한 안지오젯 혈전제거술을 시행한 45례의 임상적 특성은 Table 1에 나타나 있다. 평균 연령은 63.7±12.9세, 남성은 21명으로 46.7%를 차지하였다. 고혈압은 41명(91.1%), 당뇨는 33명(73.3%)을 차지하였고 평균 체질량지수는 22.1±2.5를 나타냈었다.

Table 1

Patients’ clinical characteristics.

Variables	N=45
Age	63.7±12.9
Male	21 (46.7)
Hypertension	41 (91.1)
Diabetes mellitus	33 (73.3)
Cerebral vascular accident	11 (24.4)
Ischemic heart disease	11 (24.4)
Cancer	8 (17.8)
Hyperlipidemia	6 (13.3)
Smoking	11 (24.4)
Body mass index	22.1±2.5

6Fr 안지오젯 Solent Proxi 카테터는 42례에서 사용하였고 8Fr 안지오젯 Zelante 카테터는 3례의 동맥류 변화가 있는 자가혈관을 이용한 동정맥루에서 사용되었다. 동정맥루 폐색 후 평균 1.15±1.05일에 안지오젯 혈전제거술이 시행되었다. 안지오젯 혈전제거 시간은 평균 143.62±76.71초였다. 안지오젯 혈전제거술 후 추가적인 시술은 44례(97.8%)에서 시행되었다. 동정맥루 풍선혈관성형술과 스텐트 삽입술이 24례에서 같이 시행되었고, 풍선혈관성형술은 18례, 수술적 혈전제거술이 2례에서 추가적으로 시행되었다.

안지오젯 혈전제거술 이후 동정맥루 폐색의 기술적인 성공은 39례(86.7%), 임상적인 성공은 34례(75.6%)로 조사되었다. 6례(13.3%)에서 안지오젯 혈전제거술이 실패하였고, 4례에서는 재폐색, 2례에서 동정맥루 손상이 보여 시술을 중단하였다. 시술 이후 조사한 합병증으로 2례에서 가성동맥류, 4례에서 경미한 혈종을 보였다. 주요 합병증은 없었다.

안지오젯 시스템을 사용한 혈관 내 기계적 혈전제거술은 심부 정맥 혈전증 치료를 위한 대규모 다기관 레지스트리에서 효과적인 기술로 간주된다[9]. 폐색된 동정맥루에서 안지오젯에 대한 경험은 상대적으로 제한적이며, 다양한 임상 성공 및 개통률을 보인다[4,10,11]. 본 연구에서는 기술적인 성공은 86.7%, 임상적인 성공은 75.6%로 나타났다. 최근 논문에서는 동정맥루 폐색으로 인한 안지오젯 혈전제거술을 시행 후 기술적인 성공은 87.8%, 임상적인 성공은 75.9%, 주요 합병증은 5.2%, 경미한 합병증은 13.1%로 보고하였다[8]. 본 연구에서는 경미한 합병증만 13.3%로 조사되었다. 안지오젯을 이용한 동정맥루 혈전제거술은 높은 성공률과 일부 경미한 합병증만 보여 효과적이고 안전한 시술로 보여진다.

Arrow-Trerotola (Teleflex, Morrisville, NC, USA) 장치를 사용한 동정맥루 기계적 혈전제거술은 90%에서 효과적이다[12,13]. 그러나 시술 도중 혈전이 정맥을 타고 근위부로 이동하여 폐동맥 색전증의 발생, 혈전이 동맥으로 이동하여 원위부 동맥색전증의 위험이 있다. 안지오젯 혈전제거술은 혈전을 빨아들이는 흡입성 혈전제거 방식으로 혈전의 혈관 내 이동이 없어 정맥, 동맥 색전증 위험을 줄일 수 있다. 안지오젯 혈전제거술은 주입된 식염수와 조각난 혈전은 장치의 흡입 내강을 통해 제거되어 혈전의 부피를 줄이고, 제거하고, 재분배하는 동안 같은 혈용량 상태(euvolemic state)를 유지하는 장점도 가진다. 흡인성 혈전제거술 중 용혈은 불가피하며 혈뇨를 유발하고 수술 후 급성 신장 손상(acute kidney injury)의 발생률을 증가시킨다[14,15]. 동정맥루 통한 혈액 투석 환자는 신기능이 말기에 해당되어 손상 받을 신기능이 남아있지 않아 급성 신장 손상의 위험 없이 안지오젯 혈전제거술을 시행할 수 있다.

본 연구에서 안지오젯 혈전제거술 후 혈관성형술은 42례(93.3%)에서 시행되었다. 대부분의 동정맥루 혈전성 폐색은 정맥 문합부위 협착증으로 인해 이차적으로 발생한다[2]. 혈관성형술은 근본적인 협착증을 치료하고 재발성 혈전증을 예방하기 위해 거의 모든 혈전이 있는 동정맥루에서 시행된다. 리뷰 논문에서는 환자의 96.8%가 혈관성형술을 받았다. 이 논문에서 정맥 문합부위 협착증을 혈관성형술로 치료하는 경우, 안지오젯이 동정맥루 혈전증을 위한 효과적이고 안전한 치료라고 강조한다[16].

우리는 인조혈관을 이용한 동정맥루에서 주로 안지오젯 혈전제거술을 이용하였다(75.6%). 자가혈관을 이용한 동정맥루에서 혈전증의 모든 에피소드는 부착성 혈전 및 혈관벽 손상과 함께 염증 반응을 유발하는 반면, 인조혈관을 이용한 동정맥루에서는 덜 나타난다[17,18]. 인조혈관을 이용한 동정맥루에서는 동정맥루의 동맥류 변화 없이 직경이 일정해서 안지오젯을 이용한 혈전제거술을 하기에 용이하다.

본 연구에선 6Fr 안지오젯 90 cm-Solent Proxi 카테터를 주로 사용하였으나 국내에서도 최근 동정맥루 폐색 전용으로 6Fr 안지오젯 50 cm-AVX (AngioJet AVX, Boston Scientific, Malborough, MA, USA) 카테터가 도입되었다. 동정맥루 폐색 환자에서 안지오젯 AVX 카테터 이용 시 카테터의 길이 감소로 인해 시술 시간이 줄고 편리하게 혈전제거술을 시행할 수 있다. 본 연구에서는 동정맥루 폐색 후 평균 1.15±1.05일에 안지오젯 혈전제거술이 시행되었다. 연구에서 알 수 있듯이 동정맥루 폐색은 급성혈전으로 발생하기 때문에 대부분 혈전용해제의 사용이 불필요하다. 안지오젯 AVX 카테터는 혈전용해제 분무기능(power pulse mode) 없이 흡입성 혈전제거술 기능(aspiration thrombectomy mode)만 탑지되어 있다. 안지오젯 AVX 카테터는 불필요한 기능은 제거하고 동정맥루 급성 혈전성 폐색에 특화되어 있어 동정맥루 폐색 환자의 금전적 부담도 줄일 수 있다.

본 연구는 후향적이고 단일 기관의 특성은 선택 편향을 배제할 수 없어 일반화가 부족할 수 있다. 혈전의 정도, 시술자의 경험, 풍선 팽창 시간과 같은 요인을 보고할 수 없었다. 불행히도 균일하게 사용할 수 없었기 때문에 분석할 수 없었다.

안지오젯을 이용한 동정맥루 혈전제거술은 기저 협착증을 치료를 위한 풍선 확장술과 스텐트 삽입술과 같은 추가적인 시술을 동반할 때, 혈전증 치료를 위한 효과적이고 안전한 방법이다. 안지오젯 혈전제거술은 기구의 특성과 환자의 특징을 파악하여 효과적으로 이용될 수 있다.